■　個人セッションお申し込み　■

★　移転しました！

ワークルームを鎌倉に完全移転しました。吉祥寺など都内でのセッションをご希望の場合には、その旨ご相談ください。

★　5月の連休中のご返信について

5月1日（木）〜5日（月）は研修中のため、セッションのお申し込みなどへのご返信は、すべて6日（火）以降になります。あらかじめ、ご了承ください。

（１）お名前
　　 （必須）

（２）E-Mail　（半角英数字）
　　 （必須）
★　メールアドレスのご確認を！　
メールアドレスが間違っているために、ご返信ができないケースが増えています。3日以上経ってもこちらからの返信がない場合には、ご記載いただいたメールアドレスや電話番号が間違っていないかご確認のうえ、再度ご連絡をお願いいたします。

（３）性別　 女性　　 男性

（４）ご希望の日程・時間枠
　　時間枠：　A）9:00〜　B）11：30〜　C)14：00〜　D)16：30〜　E)19：00〜
　　　　第１希望　：　 　　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 月曜日〜金曜日 土曜日・日曜日 　 の 　　　 A枠 B枠 C枠 D枠 E枠 何時でもよい
　　　　第２希望　：　 　　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 月曜日〜金曜日 土曜日・日曜日 　 の 　　　 A枠 B枠 C枠 D枠 E枠 何時でもよい
　　　　第３希望　：　 　　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 月曜日〜金曜日 土曜日・日曜日 　 の 　　　 A枠 B枠 C枠 D枠 E枠 何時でもよい
　　　　第４希望　：　 　　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 月曜日〜金曜日 土曜日・日曜日 　 の 　　　 A枠 B枠 C枠 D枠 E枠 何時でもよい
　　　　第５希望　：　 　　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 月曜日〜金曜日 土曜日・日曜日 　 の 　　　 A枠 B枠 C枠 D枠 E枠 何時でもよい

　※　これ以外の時間や日にちについてのご相談は下記にご記入ください
　　

（５）ご希望のワーク
　 　 ロルフィング・10シリーズ　（\15,000／約90〜120分）
　 　 ロルフィング・ポスト10　（　　　　　　〃　　　　　　）
　 　 ロルフムーブメント　（　　　　　　〃　　　　　　）
　 　 クレニオセイクラルワーク　（\10,000／約60〜90分）

（６）ご連絡先（電話／携帯電話）
　　 （必須）

（７）お住まいの都道府県・市区町村など
　　

（８）セッションをお受けになる動機など
　　 セッションをお受けになる動機のほか、 ご質問・ご相談などがあれば、お書きください。

（９）ロルフィング及びムーブメントの場合は、 初回開始前にこちらの同意書にご同意願います。（必須）
　 同意する　　 同意しない　　 クレニオセイクラルワーク希望